Das kranke Gesundheitssystem

Das kranke Gesundheitssystem

Anregung und Kritik erwünscht

Als steter Streiter gegen ein in meinen Augen ungerechtes Gesundheitssystem, dessen Gewinner die Krankenkassen und dessen bedauerliche Opfer die Patienten sind, freue ich mich über jede Form von Zustimmung, Ratschlag, Anregung oder Kritik. Ich wünsche mir nur, dass bei aller nachvollziehbarer Emotion der gute Ton in schriftlichen Beiträgen die erste Geige spielt.

Dr. Christian Nunhofer

Der Regress macht dem Arzt Angst

Von Kranken und KassenGeschrieben von Christian Nunhofer 18 Sep, 2014 08:34:35

Lassen Sie mich einige Gedanken zum Thema "Anstieg der psychischen Erkrankungen" beitragen. Ganz unverkrampft. Als Psychiater, Psychotherapeut und ehemaliger Kassenarzt, der seine Zulassung zum 30.09.2013 zurückgegeben hat. Der Grund: ich akzeptiere die elektronische Versichertenkarte nicht, weil ich intime, sensible Daten meiner Patienten gegenüber den Kassen keinesfalls preisgeben will. An der Tatsache, dass zum Beispiel Arbeitsverdichtung und andere Stress-Faktoren uns das

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Leben immer schwerer machen, zweifle ich nicht. Es gibt allerdings einen Aspekt zum Thema, der durch das Versicherungssystem verschuldet ist, und auf den will ich hinweisen:
Ein fiktives Beispiel: Der AOK-Versicherte – nennen wir ihn Herr Meier - hat Depressionen, natürlich ganz zeitgeistig "burn out" genannt. Er sucht Hilfe beim Nervenarzt Dr. Müller. Der verschreibt ihm ein Antidepressivum, und zwar „Citalopram 20 mg“: Das ist das billigste aller in Frage kommender Präparate, die 20 mg sind die Mindestdosis, von der eine Wirkung erwartet werden kann.

Oft hilft dieses Mittel, oft aber auch nicht. Regeln für den behandelnden Arzt: erst Dosis erhöhen, dann gegebenenfalls Präparat wechseln. Eine begleitende Psychotherapie wäre zwar schön, doch Therapieplätze sind rar, Wartezeiten werden in Monaten gemessen. Mit einer korrekten Medikation und stützenden Gesprächen kommen die meisten Depressiven aus ihrem schlimmen Zustand wieder heraus.

Dr. Müller rät Herrn Meier dennoch dringend, einen Psychotherapieplatz zu suchen. Die Medikation mit 20 mg Citalopram behält er aus gutem Grund unverändert bei. Herr Meier findet tatsächlich nach etlichen Wochen einen Therapieplatz, wird Stund' um Stund' kompetent behandelt. Bedauerlicherweise schlägt die Psychotherapie nicht an (was immer wieder einmal vorkommt), genauso wenig wie die Medikation.

Regelmäßige Nachfragen des Medizinischen Dienstes auf Veranlassung der AOK ändern nichts: Herr Meier wird ja schließlich optimal behandelt! Psychotherapie plus Medikament. Was will man machen? Zwischendurch wird Herr Meier sogar zu einer psychosomatisch-psychotherapeutische Reha geschickt. Sechs Wochen lang. Die AOK hat darauf gedrängt (nicht zuletzt deshalb, weil die Deutsche Rentenversicherung die Behandlung bezahlt). Die Intensivierung der Psychotherapie mit Bearbeitung des burn outs bleibt ohne Erfolg. Citalopram wurde beibehalten; Psychopharmaka interessieren die Verantwortlichen in psychosomatisch-psychotherapeutischen Kliniken ohnehin bestenfalls am Rande.

Nach eineinhalb Jahren wird die Lohnfortzahlung seitens der AOK eingestellt und Herr Meier stellt einen Rentenantrag. Der böse Gutachter der Rentenversicherung, z.B. so einer wie ich, sieht die Sache anders, und schreibt: "Weil die therapeutischen Maßnahmen bei weitem nicht ausgeschöpft sind, besteht keine Veranlassung, Herrn Meier eine verminderte Erwerbsfähigkeit zu attestieren."

Warum?

Hatte Herr Meier wirklich einen burn out, d.h.: wurde er krank, weil er beruflich überfordert war? Oder hat er sich beruflich überfordert gefühlt, weil er in eine Depression gerutscht ist? Dann wäre nämlich die ganze Zeit psychodynamisch am Symptom "berufliche Überforderung" herumgedoktert worden, statt die Ursache "Depression" zu behandeln. Was ist Henne, was ist Ei? Das lässt sich oft gar nicht so leicht entscheiden, wie uns die Modediagnose "burn out" suggeriert.

Des Pudels wahrer Kern: Der behandelnde Facharzt Dr. Müller hat sich nicht getraut, die Psychopharmako-Therapie den Regeln der ärztlichen Kunst anzupassen. Immerhin sprechen ca. 30 Prozent aller Patienten nicht auf das erste Antidepressivum an, und wenn dieses nur in der Mindestdosis verabreicht wird, dann ist das Risiko des Scheiterns gleich noch deutlich höher.

Doch was hält den Arzt davon ab, eine angemessene Medikamentenbehandlung durchzuführen? Schlicht die Angst vor einem Arzneimittelregress, den gegebenenfalls Herrn Müllers Krankenkasse veranlasst. Medikamentenregress heißt: Die Kasse verlangt vom Arzt Geld zurück für Behandlungen, die sie für zu teuer hält. Diese Regressforderungen kommen meist circa zwei Jahre nach der durchgeführten Behandlung (gehäuft in den besinnlichen Tagen der Vorweihnachtszeit) und liegen - oft aufsummiert für diverse Patienten - in der Höhe von mehreren zehntausend Euro. Mit 20 mg Citalopram jahrein-jahraus riskiert Dr. Müller hingegen keinen Medikamentenregress.

Diese Angst vor Rückforderungen ist in den Köpfen der niedergelassenen Ärzte allgegenwärtig, denn jeder Dritte ist konkret davon betroffen - und entwickelt dementsprechende Vermeidungsstrategien. Die Kosten, die für die Kassen durch die wirkungslose medikamentöse Sparbehandlung (nicht nur bei Depressionen) entstehen, insbesondere die Kosten für die Lohnfortzahlungen, übersteigen die Kosten für eine angemessene medikamentöse Therapie exorbitant. Dergleichen Zusammenhänge kommen allerdings in den Denkschablonen der Krankenkassenfunktionäre nicht vor.

Die Patienten selber pochen beim Arzt so gut wie nie auf eine Intensivierung der Psychopharmako-Therapie, weil sie in der Mehrzahl - landläufigen Vorurteilen zustimmend - ohnehin der festen Überzeugung sind, mit den von vielen Mythen umrankten Medikamenten in die Abhängigkeit getrieben oder gar vergiftet zu werden. So hat der Kollege Müller keine Probleme, seine uneffektive Regressvermeidungsmedikation mit reinem Gewissen Monat für Monat fortzusetzen.

Dazu kommt, dass die gesetzlichen Krankenkassen psychisch kranke Patienten bevorzugt in Behandlungen in psychosomatisch-psychotherapeutische Kliniken drängen statt in psychiatrische Kliniken, weil sie im ersten Fall die Kosten dem Rentenversicherungsträger zuschieben können. Auch in der Reha wird meist keine effektive medikamentöse Behandlung betrieben. Im Vordergrund steht die Psychotherapie. Eine wirkungsvolle medikamentöse Behandlung würde in psychiatrischen Kliniken vorgenommen - aber den Aufenthalt dort müsste dann die „Gesundheitskasse“ selber bezahlen.

Auf der Strecke bleibt zuletzt der Patient Meier. Statt einiger Wochen mit konsequenter medikamentöser Therapie ist er dank Regressvermeidungs-Behandlung monatelang krank. Wenn's dumm geht, landet er zuletzt bei Hartz IV. Er ist Opfer eines Systems, in dem für die Kassen nur noch EINE Gesundheit zählt, nämlich die der BILANZ, nicht die des Versicherten. Die meisten Ärzte haben keinen Mumm, dagegen aufzubegehren. Es ist auch viel einfacher, sich zu ducken und nicht gegen den Strom zu schwimmen, wenn gleichgültiges Mitschwimmen durch die zeitgeistigen Vorurteile und den Sprachgebrauch (Psychopharmaka sind Gift, "burn out" statt "Depression") so leicht gemacht wird. Wer lehnt sich da noch aus dem Fenster, setzt sich für den Patienten ein und nimmt das Regress-Risiko billigend in Kauf?





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